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revista CARDIOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA. Volumen 6 - Número 2 - Febrero 2001

DIURETEICOS: SU USO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Rosario Moreno López; Isabel Moreno López; Juan Pablo Gomollón García. Servicio de Nefrología. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza. Servicio de Cardiología. Hospital San Jorge. Huesca


GENERALIDADES

Los diuréticos son fármacos que favorecen la formación de orina por incremento del filtrado glomerular o por disminución de la absorción de líquido en los túbulos renales. Habitualmente se emplean para prevenir o para eliminar el edema, y también en estados no edematosos como en la hipertensión, hipercalcemia, hipercalciuria idiopática y diabetes insípida nefrogénica.

Su historia se remonta a varios miles de años en que ya se empleaban substancias con efecto diurético para el tratamiento de la hidropesía. En la actualidad su uso se mantiene, y se siguen desarrollando nuevas fórmulas con perfiles más perfeccionados. Este grupo de fármacos ha demostrado sobradamente su eficacia clínica, constituyendo por ejemplo una de las alternativas de elección en el tratamiento de la hipertensión arterial como primer escalón. Suelen tener un coste económico bajo, su tolerancia es buena y, bien utilizados, sus efectos indeseables no son habitualmente serios; si bien debemos conocerlos a fondo para poder indicar el producto más adecuado a cada caso y monitorizar el tratamiento minimizando los problemas potenciales.

El éxito del tratamiento diurético está relacionado con la cantidad de sodio en la dieta, por lo que generalmente la restricción de sodio acompaña al empleo de diuréticos. Los diuréticos potentes reducen mucho el volumen de líquido extracelular y por tanto intravascular. Así, una diuresis demasiado rápida puede provocar hipovolemia con hipotensión ortostática, taquicardia, azoemia y alteraciones de la función cardíaca y del SNC.

Probablemente la hipokaliemia es el efecto adverso más frecuente de los diuréticos. Clínicamente podemos encontrar hormigueo, debilidad muscular, calambres y en el electrocardiograma aplanamiento de la onda T. Generalmente no suele producir cuadros de urgencia clínica, a diferencia de la hiperkaliemia. Casi todos los diuréticos, excepto los ahorradores de potasio, a dosis eficaces inhiben la reabsorción de sodio (Na) y de agua en la nefrona en un punto proximal a la zona del túbulo distal donde se secreta el potasio (K). De esta forma, aumentan la cantidad de sodio y de agua liberada en el túbulo distal, donde la secreción de K depende parcialmente de la dotación de Na. Además, en algunos enfermos edematosos los niveles elevados de aldosterona también incrementan la secreción de K. Debe monitorizarse cuidadosamente el K sérico y en pacientes con valores bajos a pesar de dieta rica en cítricos, plátano y tomate, administrar suplementos. Como alternativa puede emplearse un diurético ahorrador de K.

Vamos a repasar las clases esenciales de diuréticos y sus propiedades respectivas (Tabla I), tras lo que haremos una serie de recomendaciones para su uso clínico general y también según la indicación que lo justifica.

1.- TIAZIDAS Y AFINES

Las tiazidas, derivadas de la sulfamida, fueron los primeros diuréticos orales potentes. Inhiben la reabsorción tubular de Na, aumentando la excreción urinaria de Na y agua. También aumentan la excreción urinaria de cloro (CI) y K. Su efecto mayor se localiza en el túbulo distal, en la zona de dilución cortical. Dado que las tiazidas presentan una baja incidencia de efectos adversos y buena tolerancia oral, por regla general se emplean antes que otros diuréticos. Son eficaces en el edema asociado a insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, hepáticas, síndrome premenstrual y en el provocado por los corticoides. Quizá su indicación más importante sea la hipertensión, bien en monoterapia o combinadas con otros antihipertensivos. Las tiazidas disminuyen la excreción de calcio en los enfermos con hipercalciuria y también, paradójicamente, reducen la poliuria de la diabetes insípida nefrogénica y central. Las distintas tiazidas se diferencian entre sí sobre todo en la duración de su efecto, lo que permite escoger un derivado en particular. Por ejemplo la ticlormetiazida puede actuar durante 24 h. y la clortalidona hasta 72 h.

La hipovolemia y la alcalosis metabólica hipocaliémica son frecuentes tras el uso prolongado de tiazidas, Hay que monitorizar los niveles séricos de K. La hiperuricemia es otro efecto adverso frecuente, que también aparece con diuréticos de asa como furosemida, bumetanida y ácido etacrínico. Se debe a una alteración en la excreción renal de uratos. Sin embargo, los ataques agudos de gota son raros. Si se emplean tiazidas en presencia de hiperuricemia severa el alopurinol casi siempre reducirá el nivel sérico por bloqueo de su producción. Pueden alterar también la tolerancia a la glucosa, lo que raramente conlleva consecuencias en no diabéticos; sin embargo en los prediabéticos y diabéticos puede agravarse la hiperglucemia. Este efecto diabetógeno puede aparecer en casi todos los diuréticos. Los fenómenos de hipersensibilidad son raros, e incluyen púrpura trombopenia, leucopenia, fotosensibilidad y vasculitis necrosante.

La metolazona es un diurético no tiazídico derivado de la sulfamida, actúa en el segmento cortical de dilución, de forma similar a las tiazidas. La natriuresis que induce es comparable a la de las tiazidas. Sin embargo, debido a la recirculación enterohepática del fármaco los efectos natriuréticos persisten hasta 24 h. Otra ventaja potencial frente a las tiazidas clásicas es su eficacia incluso en presencia de insuficiencia renal de grado moderado.

La indapamida pertenece a la nueva clase de diuréticos de las indolinas y actúa también en el segmento de dilución. A diferencia de las tiazidas se utilizan en enfermos hipertensos con insuficiencia renal moderada o grave en quienes su dosis no debe modificarse al mantener su acción antihipertensiva. Sin embargo su potencia natriurética se reduce al disminuir la función renal.

2.- DIURÉTICOS DISTALES AHORRADORES
DE POTASIO.

La espironolactona es un inhibidor competitivo de la aldosterona en el túbulo distal, donde se reabsorbe Na y se efectúa la secreción recíproca de K e H. No afecta a la excreción de electrolitos en animales suprarrenalectomizados, pero en presencia de aldosterona la espironolactona puede aumentar la excreción de Na y HCO3 y disminuir la excreción de K. Se absorbe poco a poco y su acción sobre la excreción de Na y agua se desarrolla lentamente. Su efecto inmediato es mucho más débil que el de otros diuréticos de asa o que las tiazidas. Empleada sola, incluso en casos de hiperaldosteronismo grave, es un natriurético relativamente poco potente puesto que la reabsorción de Na antes de alcanzar el túbulo distal está aumentada. A causa de su mecanismo de acción distinto es útil en los casos resistentes, para potenciar otros compuestos. Es particularmente eficaz en los estados edematosos que asocian producción excesiva de aldosterona, como la cirrosis o el síndrome nefrótico. En la insuficiencia cardíaca congestiva los resultados son menos notables en cuanto a la potencia de acción, pero debe emplearse a dosis bajas (25 mg) en la insuficiencia cardíaca grave asociada al tratamiento estándar, que incluye un diurético de asa.

La hiperkaliemia, con acidosis metabólica, es el efecto adverso más significativo de este fármaco, particularmente en pacientes diabéticos y urémicos. Otros efectos indeseables se relacionan con la similitud estructural de la espironolactona con la progesterona e incluyen ginecomastia dolorosa (debe evitarse en varones, en los que la alternativa podría ser amiloride), hirsutismo e impotencia.

El triamtereno y amiloride pertenecen también a esta familia. Son natriuréticos leves que disminuyen la excreción de K. Aparentemente actúan en el túbulo distal y retrasan la pérdida de K durante el tratamiento con tiacidas. Su efecto es similar al de la espironolactona y aditivo con la misma, pero no requieren presencia de aldosterona para ejercer su acción. De hecho, son intercambiables y suelen preferirse cuando el diagnóstico de hiperaldosteronismo no es seguro. Las reacciones adversas del triamtereno y amiloride son raras y relativamente leves: náuseas, vómitos, calambres en las piernas y aturdimiento. El nitrógeno ureico puede aumentar de forma reversible y a veces hay retención de H con acidosis hiperclorémica. El mayor peligro es la hiperkaliemia.

3.- DIURÉTICOS QUE ACTUAN EN EL ASA DE
HENLE.

La furosemida, la bumetanida, el ácido etacrínico y la más reciente torasemida son los diuréticos más potentes que se emplean habitualmente (cinco veces más potentes que las tiazidas). Su efecto máximo puede producir la excreción de hasta el 25% del Na filtrado. Inducen depleción de K y H e interfieren en la dilución y concentración urinarias. Son útiles en enfermos refractarios a otros diuréticos, especialmente en la insuficiencia renal crónica (IRC), síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Son coadyuvantes muy importantes en el tratamiento del edema agudo de pulmón y en crisis hipertensivas, puesto que su administración i.v. produce una diuresis rápida y una reducción transitoria de la resistencia vascular periférica. Su admininistración crónica es muy frecuente en la insuficiencia cardíaca grave y en la IRC.

La furosemida actúa principalmente en la rama ascendente del asa de Henle por inhibición del transporte activo de cloro. También tiene una pequeña actividad sobre el túbulo proximal, por su débil efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica (como la acetazolamida, es un derivado de la sulfamida). Normalmente la acción proximal no es importante en la natriuresis pero puede ser la responsable de aumentos significativos de la excreción de HCO3 y de PO4. La orina resultante de la acción de la furosemida tiene un elevado contenido en Na y CI.

Aparte de la hipokaliemia y la diuresis excesiva la toxicidad es rara, incluye trastornos gastrointestinales, erupciones, trombopenia, neutropenia, parestesias y alteraciones del VIII par craneal (efecto aditivo a la ototoxicidad de los aminoglucósidos).

La torasemida, derivado de la piridin 3-sulfonilurea, es un diurético de asa de última generación. Actúa mediante la inhibición del transporte de electrolitos (Na/K/2Cl) en la porción gruesa ascendente del asa de Henle. Aumenta en proporción dosis-lineal la excreción de agua, Na y Cl, y en bastante menor proporción la de K (así por ejemplo después de una dosis de 10 mg la excreción aumentada de K es despreciable). No produce habitualmente hipokaliemia como el resto de principios de esta familia. Su efecto natriurético disminuye con la administración concomitante de AINEs. No modifica el equilibrio ácido-base.

El ácido etacrínico es químicamente distinto a la furosemida pero sus efectos son similares y ambos fármacos pueden emplearse de forma indistinta. No es inhibidor de la anhidrasa carbónica, sino que actúa en la rama ascendente inhibiendo el transporte de Cl. Los efectos adversos suelen relacionarse con diuresis excesiva o kaliuresis. Con dosis elevadas, particularmente en enfermos con insuficiencia renal, pueden producir sordera bilateral transitoria o permanente por afectación neural. Este efecto es más raro con el empleo de furosemida.
La bumetanida es también un derivado de la sulfamida y con efectos clínicos similares a los de la furosemida. Posee cierta actividad mínima sobre túbulo proximal, manifestada clínicamente por fosfaturia. Su potencial ototóxico es similar al de la furosemida, menor que el del ácido etacrínico.

Los diuréticos mercuriales orgánicos tienen un interés histórico. Son potentes, deben administrarse por vía parenteral y están contraindicados en enfermedad renal, por lo que raramente se emplean. Sin embargo, eran los únicos diuréticos potentes relativamente poco kaliuréticos; y se utilizaban ocasionalmente en pacientes cirróticos o con insuficiencia cardíaca en los que la pérdida de K podría desencadenar una intoxicación digitálica.

4.- DIURÉTICOS QUE ACTÚAN EN EL
TÚBULO PROXIMAL.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica. La anhidrasa carbónico es una enzima que cataliza la formación de ácido carbónico (y por tanto H+ y HCO3-) en el túbulo renal. Sus inhibidores reducen la formación de ácido carbónico y por consiguiente la producción de H+. Se inhiben también la secreción tubular renal de H+ y la reabsorción de HCO3 y de Na+. La eliminación de orina aumenta por la gran excreción de solutos. La acetazolamida es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica, que también inhibe la reabsorción proximal de NaCl. Otros inhibidores de la anhidrasa carbónica son la clorfenamida, metazolamina y etoxzolamida; que se emplean sobre todo en el tratamiento del glaucoma más que como diuréticos, ya que disminuyen la secreción de humor acuoso y la tensión ocular.

A pesar de que por sí solos no son útiles, los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden combinarse con diuréticos de acción más distal particularmente cuando la reabsorción proximal está aumentada. La inhibición proximal producida por la acetazolamida libera más Na en las zonas distales, donde puede actuar el segundo diurético. Puede utilizarse para corregir la alcalosis metabólica. Produce una kaliuresis acusada debido por una parte al aumento de la llegada de Na a zonas distales secretoras de K y por otra al promover la secreción distal de K por las alteraciones de pH intracelular que provoca. Tras dosis repetidas aparece acidosis metabólica hipokaliémica como resultado de la excreción urinaria de bicarbonato potásico. Este efecto es autolimitado, puesto que la acidosis impide que la acetazolamida produzca sus efectos renales. A causa de esta pérdida de eficacia tras 2 ó 3 días sólo debería administrarse cuando fuera factible una pauta intermitente.

EMPLEO CLÍNlCO DE LOS DIURÉTICOS

En la práctica clínica los diuréticos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial sistémica (HTA) y la insuficiencia renal crónica asociada a retención hídrica. Vamos a trazar una orientación general sobre el uso de diuréticos en una consulta y después analizaremos un poco más despacio cada una de estas situaciones, así como otras menos frecuentes.

Cuando se prescribe un diurético debemos en primer lugar, y una vez que hemos decidido el fármaco concreto en función del perfil del paciente, aleccionar al mismo sobre sus efectos y posibles complicaciones. Hay que monitorizar por nuestra parte varios parámetros clínicos, alguno de los cuales también debe seguir el propio enfermo. Así no hay que olvidar el peso, grado de los edemas, tensión arterial y situación funcional en lo referente a la disnea que muchos presentan. Se debe revisar el tratamiento ante cualquier evolución negativa de estos factores. Por otra parte no hay que olvidar interrogar acerca de los efectos indeseados del principio activo concreto y efectuar un control analítico que incluya determinación de función renal, iones y, en ocasiones, glucemia, ácido úrico u otras. Finalmente es bueno el considerar el tratamiento concomitante que mantiene el paciente, evaluando las posibles interacciones

Más que conocer todos los diuréticos debemos acostumbramos a emplear los más representativos de cada grupo, y tener nociones más profundas de todo lo relativo a su manejo. Por su importancia en nuestro medio quizás no debemos olvidar la furosemida, torasemida, espironolactona, amiloride, clortalidona o la indapamida.

Excepto en urgencias, el tratamiento se inicia con un único diurético y por vía oral. La localización de los principales lugares de acción en la nefrona (Fig. l) ha permitido seleccionar combinaciones apropiadas de fármacos con efectos aditivos en pacientes que se vuelven refractarios a una pauta con un único diurético.

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca la elección del diurético viene determinada por las características clínicas. La función esencial del diurético es mejorar el grado funcional del paciente, indicándose generalmente en personas con disfunción sistólica ventricular izquierda y/o descompensadas, y modificándose por tanto su dosificación e incluso el tipo de fármaco en función de la evolución. En el paciente estable muchas veces no se precisan los diuréticos. En el edema cardíaco crónico leve a moderado las tiazidas y la metolazona vía oral serían de elección en pacientes sin hiperglucemia, hiperuricemia o hipokaliemia. En los pacientes con insuficiencia cardíaca e hiperaldosteronismo secundario la espironolactona puede ser eficaz. En insuficiencia cardíaca grave, edema pulmonar o refractaria a otros diuréticos serían de elección los diuréticos de asa más potentes, muchas veces por vía intravenosa inicialmente (solos o combinados con otros, como la espironolactona a dosis bajas de 25 mg/día). No se aconseja un balance negativo de más de 500 cc por día. No es infrecuente que haya que mantener un tratamiento crónico con furosemida o torasemida incluso a dosis moderadas en esos casos graves. Se tiene una mayor experiencia con la primera, que es un fármaco excelente, debiendo tener una cierta precaución con la kaliemia. Si se cambia de una a otra hay que hacerlo en un paciente estable, pues la inhibición en los receptores es competitiva y el paciente sufre un riesgo de descompensación durante unos días.

El empleo de diuréticos en el tratamiento de la HTA es ya clásico y de eficacia comprobada en numerosos estudios, demostrando un descenso de morbimortalidad.

Los diuréticos eran considerados junto a los betabloqueantes fármacos hipotensores de primera línea, aunque en los últimos años comparten este título con otros grupos terapéuticos. Los más empleados en esta indicación son las tiazidas. Su efecto precoz (en 3-4 días) está relacionado con la natriuresis y la disminución de volumen. Algunos autores describen también una importante reducción de las resistencias vasculares periféricas a largo plazo. En la HTA del anciano podrían ser de elección, pues las tiazidas son eficaces tanto en HTA sistólica como diastólica, tienen una pauta de administración sencilla (1 vez al día), efectos secundarios leves e infrecuentes y aumentan la reabsorción de calcio en túbulo proximal, lo cual sería beneficioso en caso de osteoporosis. Hay que controlar la posibilidad de diuresis excesiva y deshidratación o alteración electrolítica.

Los diuréticos de asa, más potentes, como furosemida también han demostrado una acción antihipertensiva, pero se han utilizado menos porque la duración de su acción es más corta. Sin embargo son de elección en casos de función renal dañada, puesto que las tiazidas pierden eficacia (con FG < 30 ml/min). El riñón dañado no elimina eficazmente el sodio y el agua. Así en la HTA del paciente con insuficiencia renal hay casi siempre un cierto componente de retención hídrica por lo que el diurético será de elección para asociar a otros fármacos hipotensores. En hipertensión refractaria con función renal normal hay que emplear una pauta que incluya un diurético de asa para eliminar el componente de retención hídrica que probablemente exista.

La espironolactona produce natriuresis por bloqueo del efecto de los mineralcorticoides y es por tanto más eficaz en pacientes hipertensos con hiperaldosteronismo primario o secundario. Amiloride, aunque no compite con la aldosterona, es eficaz en situaciones similares a la espironolactona, si bien el triamtereno tiene escaso efecto antihipertensivo intrínseco.

Los diuréticos no se emplean para el control de la HTA en el embarazo. En la preeclampsia grave el volumen plasmático circulante está disminuido y toda reducción adicional podría deteriorar la perfusión placentaria.

En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) el contenido de agua y Na total del organismo estable está moderadamente aumentado, aunque la expansión de volumen de líquido extracelular puede no ser aparente. Cuando estos pacientes ingieren un exceso de agua y Na el control del volumen se convierte en un problema importante y puede contribuir o agravar una insuficiencia cardíaca congestiva, HTA, ascitis o edemas. Los pacientes no dializados con IRC pueden mantener una ingesta de líquidos igual al volumen de orina que emiten, más 500 ml/día. Si se producen edemas los diuréticos y una moderada restricción de sal y agua son la base del tratamiento. Es muy importante hacer un adecuado balance hídrico y enseñar al paciente a controlar su peso diario, ya que una depleción hídrica excesiva produce un deterioro de la función renal residual y en el paciente previamente estable y asintomático con IRC leve aparecen síntomas de uremia manifiesta, es lo que se conoce como reagudización de la IRC o insuficiencia renal aguda añadida. Una cuidadosa repleción de líquidos suele restaurar el volumen extracelular y la función renal a los niveles previos. En pacientes dializados con volumen expandido el tratamiento debe incluir intensificar la ultrafiltración durante la diálisis y restricción de agua y sal en el periodo interdialítico. La HTA es la complicación más frecuente de la enfermedad renal en fase avanzada y debe ser tratada con una pauta que incluya un diurético de asa tipo furosemida. Los ahorradores de K e incluso la torasemida deben evitarse siempre en casos de insuficiencia renal por el peligro de hiperkaliemia.

El edema del síndrome nefrótico debe corregirse cuidadosamente con una restricción moderada de sal (hasta 1-2 g/día) y líquidos y, sólo en caso necesario, la aplicación prudente de diuréticos. No debe extraerse > 1 Kg. de edema al día. Una diuresis agresiva podría precipitar una depleción de volumen intravascular con hiperazoemia prerrenal.

En el tratamiento de la descompensación edemato-ascítica del paciente cirrótico el empleo de diuréticos ahorradores de K puede ser de utilidad si las medidas generales de reposo, restricción líquida y dieta asódica han fracasado. Se utilizan dosis altas de espironolactona, de 100 a 400 mg al día. Si no hay respuesta se asocia un diurético de asa, siempre con dosis bajas y vigilando la aparición de complicaciones como encefalopatía. En cualquier caso la terapéutica de esta complicación de la hipertensión portal requiere muchas veces un manejo hospitalario por su gravedad, pudiendo llegar a presentar insuficiencia renal (Síndrome hepatorrenal), en que están contraindicados los diuréticos. Hoy en día se prefiere habitualmente en la ascitis la paracentesis evacuadora con infusión de albúmina IV.

En la diabetes insípida renal hay una resistencia del túbulo renal a la vasopresina (hormona antidiurética) que determina poliuria (orina hipotónica a pesar de existir hipernatremia), polidipsia y deshidratación. Las tiazidas reducen el flujo de orina ya que inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal, de este modo disminuye la producción de agua libre. Al ocurrir una contracción del volumen extracelular aumenta la reabsorción proximal de Na y agua y se reduce el flujo en la nefrona distal. Así las tiazidas junto a una dieta sin sal reducen la diuresis diaria y por tanto el aporte necesario de agua.
Las mismas tiazidas disminuyen la eliminación de calcio en orina al aumentar su reabsorción en el túbulo proximal; son útiles por ello en el tratamiento profiláctico de la nefrolitiasis cálcica.

No está indicado el uso de diuréticos en el tratamiento contra la obesidad, ni en las gestantes pues podría disminuir el flujo sanguíneo placentario.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1.- Varios autores y capítulos. En: Kendal, Kaplan, Horton. Hipertensión dificil. Toma de decisiones. Tratamiento práctico. Edika Med, 1998.

2.- Beck LH, Goldberg M. Diuréticos. En Berkow Ed. El Manual Merck. Octava edición. DOYMA. Barcelona, 1989.

3.- Diversos autores y capítulos. En: Harrison Ed. Principios de Medicina Interna. 14ª edición. Mc Graw Hill. Barcelona, 1998.

4.- Loew D, Heimsoth V, Kuntz E, Schilcher H. Diuréticos. Salvat. Barcelona, 1991.



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