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Revista de la sociedad


revista ARTÍCULO DE REVISIÓN.

Enfermedad de Chagas

Iguarán B. Maria del Rosario, Moreno Esteban Eva María.

Centro de trabajo:
Hospital Universitario Miguel Servet, servicio de cardiología, Isabel La católica 1-3 /50009

Dirección de correspondencia:
María del Rosario Iguarán
Hospital universitario Miguel Servet. Avda. Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. España.
Tfno: 976765500
Mail: ito385@hotmail.com



Chagas disease


RESUMEN

La enfermedad de chagas es una entidad infecciosa que fue descrita hacia el año 1909 por el médico brasilero Carlos Chagas mientras completaba sus estudios en medicina durante un brote de fiebre amarilla en su país natal, este científico empírico de naturaleza no solo descubrió la enfermedad sino, también su compleja forma de transmisión a través de un vector invertebrado; Tritominae reduviidae y todos los agentes participantes en ello. La enfermedad de Chagas se produce por un protozoo; el Trypoanosoma cruzi y tiene manifestaciones sistémicas, siendo la cardiovascular una extensa miocarditis que solo se hace evidente años después de la infección inicial. Esta enfermedad esta delimitada geográficamente a países de Centro y Suramérica, siendo su prevalencia mayor en el último, se cree que aproximadamente existen 20 millones de personas infectadas y que otros 100 millones se encuentran en riesgo de infección. La historia natural de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) se caracteriza por dos fases principales; la fase aguda; en donde hay una parasitosis, el protozoo se multiplica y las manifestaciones clínicas son muy generalizadas. Posteriormente es presenta la fase crónica, entre los 20-30 años después de la primoinfección con manifestaciones complejas a nivel cardiovascular, gastrointestinal y el sistema nervioso periférico que llegan a comprometer la vida .El diagnostico de la enfermedad, debe sospecharse sobretodo si se esta en una zona donde la tripanosomiasis es endémica, los métodos de laboratorio para detección del parasito varían con la fase de la enfermedad al igual que su tratamiento, sin embrago todo paciente con diagnostico de enfermedad de Chagas debe tener un completo estudio cardiológico con ecocardiograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. El tratamiento debe estar encaminado a destruir el parasito y revertir los daños causados, sin embrago, el uso de nitroimidazoles solo ha prestado beneficios en las fases agudas para detener la multiplicaron del parasito y en los casos crónicos donde ya hay infiltración de los tejidos por una gran fibrosis, no queda mas que manejar las complicaciones ya que son daños irreversibles.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Chagas, protozoario, Trypanosoma cruzi, Triatominae rudiividae, miocarditis, tripanosomiasis.

SUMMARY

Chagas disease was described in 1909 for a Brazilian doctor Carlos Chagas, while he was ending his studies; at the same time Brazil was infected by Fiebre amarilla.

Chagas disease exists only on the American Continent. It is caused by a protozoan parasite, Trypanosome cruzi, transmitted to humans by Tritominae insects known popularly in the different countries as "vinchuca", "barbeiro", "chipo" etc.

The geographical distribution of the human T.cruzi infection extends from Centre to the South of America. The disease affects 20 million people and some 100 million. There are two stages of the human disease: the acute stage which appears shortly after the infection and the chronic stage which appears after a silent period that may last several years. The lesions of the chronic phase irreversibly affect internal organs namely the heart, oesophagus and colon and the peripheral nervous system. Many kinds of lab tests are available to diagnose parasitic diseases, but it depends of the disease stage. Everybody who is diagnoses of Chagas disease must be studied with echocardiogram, electrocardiogram and x ray. Medication for Chagas disease is usually effective when given during the early acute stage of infection. Once the disease has progressed to later stages, medication may be less effective. In the late chronic stages of infection, treatment focuses on managing the symptoms associated with the disease

KEY WORDS

Chagas disease, protozoan, Trypanosoma cruzi, Triatominae rudiividae, myocarditis, tripanosomiasis.


ENFERMEDAD DE CHAGAS

Introduccion

La enfermedad de Chagas (EC), es una entidad infecciosa causada por un protozoario flagelado llamado Trypanosoma cruzi (Tc). Esta enfermedad fue descubierta por el medico brasilero Carlos Justiniano Riveiro Chagas en el año de 1909, contribuyendo a un gran avance científico en Latinoamérica, ya que descubrió la enfermedad, el agente etológico y el vector q la transmite. Carlos Chagas nació el 9 de Noviembre de 1879, y realizó estudios de medicina en Río de Janeiro. Justo cuando se encontraba finalizando sus estudios fue enviado a estudiar un brote de fiebre amarilla que azotaba la zona donde se estaba construyendo el ferrocarril y fue en ese escenario bajo condiciones suboptimas donde puso en marcha su gran descubrimiento. La EC se transmite al ser humano a través de las heces del vector; Triatominae ruviidae. (Tr), el cual succiona los parásitos de los pequeños mamíferos que se encuentran colonizados por el protozoario.

Agente etiológico. El Tc pertenece al orden de los Kitvetoplastide y a la familia de los Trypanosomatide, además se incluye en una sección más especifica llamada Stercoraria. El Tc es el único tripanosoma que se transmite al ser humano a través de las heces de un vector invertebrado. Este protozoario puede ser encontrado en diferentes formas de vida de acuerdo a la fase del ciclo reproductivo en que se encuentre, básicamente cuenta con tres estructuras fundamentales que son el flagelo: para movilizarse, el kinetoplasma, que es el continente de las demás estructuras y un núcleo para todos los procesos de división a partir de su ADN (ver imagen 1). De acuerdo a variaciones de estas tres estructuras podemos encontrarlos en diferentes formas. La primera de ellas es como Tripomastigote, esta forma es la que se encuentra en los pequeños mamíferos y posee una baja capacidad de multiplicarse, luego el Epìmastiigote, que es la forma que encontramos en el insecto, una vez lo succiona del pequeño mamífero, y esta a su vez tiene una variación que es el Spheromastigote, este nombre se debe a la forma ovada que adquiere en su paso por el aparato digestivo del vector. Luego cuando el Tc llega al aparato urinario y al tracto gastrointestinal bajo del insecto adquiere una serie de procesos dependientes de AMPc, que le dan cualidades para dividirse rápidamente por fisión binaria y hacerse muy virulentos aquí son llamados Tripomastigotes meta cíclico, que será la forma en que saldrán en las heces. Por último cuando llegan al torrente sanguíneo humano e infectan las células se les da el nombre de amastigote por su condición intracelular.

Vector. La EC puede transmitirse por varias vías, sin embargo la más común es la vectorial por  medio de las heces de un invertebrado que se conoce con el nombre de Triatominae de la familia de los Reduviidae y el género trioatoma infestans (ver imagen 2), el 80% de los casos de EC se presenta por esta vía. Entre otras vías tenemos las transfusiones sanguíneas que se ven en un 5-20% de los casos, la vía vertical, a través de una transfusión feto-materna que se ve en un 2-10% de los casos y por ultimo la ingestión de alimentos contaminados con heces del vector.

Epidemiología. Como ya se ha dicho la EC es un entidad geográficamente delimitada, y es predominante de América central y del sur, sobre todo en Brasil, Argentina y Chile donde es un problema de salud pública (ver imagen 3).  Se cree que aproximadamente existen 20 millones de personas infectadas y que otros 100 millones están en riesgo de infección. En casos raros la enfermedad puede encontrarse en zonas que no sean endémicas por consecuencia de transfusiones con productos contaminados y la emigración de pacientes con la enfermedad a zonas no endémicas.

Se estima que la prevalencia de la enfermedad en Brasil es de 1,3% lo que equivale a 5 millones de infectados, en Bolivia es de 20% lo que equivale a 1,2 millones de pacientes infectados, en Argentina, Honduras, Paraguay y El Salvador es de 5-10%, en Chile, Colombia, Ecuador, Uruguay y Venezuela es de 1-5 %y por ultimo en México y Nicaragua la prevalencia es menor del 1%.

Por otro lado se estima que la EC causa de 45 mil a 50 mil muertes anuales, y que la principal causa de muerte es la cardiopatía chagásica (60% e las muertes) por muerte súbita a consecuencia de fibrilación ventricular, seguido de insuficiencia cardiaca (ICC) en un 25-30% y por ultimo fenómenos embólicos (pulmón y cerebro) en 10-15% de los casos.

Ciclo de vida del Tc. El Tc tiene un ciclo reproductivo complejo (ver imagen 4), inicialmente se encuentran en una forma poco infectante en pequeños mamíferos como lo son: el armadillo, el mapache, la zarigüeya y la mofeta, así como en perros y gatos domésticos, en todos estos se encuentran en forma de tripomastigote, luego el vector o triatoma succiona el Tc de la sangre de los mamíferos infectados y estos se absorben en el intestino del vector convirtiéndose en spheromastigotes y epimastigoites, en el intestino comienzan a dividirse por fisión binaria y a migar a los mas distal del intestino y el aparato urinario del vector, una vez allí en el epitelio rectal adquieren cualidades que le permite dividirse rápidamente y se convierten en tripomastigote meta cíclicos. En esta forma serán defecados, este ciclo intravectorial dura aproximadamente de 2- 4 semanas. Posteriormente las heces contaminadas entraran por alguna perdida de continuidad de la piel como lo son las fisuras, las picaduras o por la conjuntiva, llegaran al torrente sanguíneo del huésped en este caso, el ser humano y comenzaran a dividirse rápidamente, en el ser humano los encontraremos en forma de amastigotes cuando entran en las células humanas y comenzaran a dividirse por fisión binaria periódicamente cada 12-24 horas después de la infección, cuando la célula se satura de amastigotes se rompe y libera mas tripomastigotes que irán a colonizar otras células y así sucesivamente convirtiéndose en una enfermedad sistémica.

Fisiopatología. Al estar las células colonizadas por un agente extraño el organismo activara su sistema inmune con el fin de eliminarlo, a partir de esto se producen tres procesos en los cuales se basa esta patología, estos procesos son: la gran respuesta inflamatoria sistémica, lesión celular y fibrosis de órganos; principalmente corazón, esófago y colon.

La respuesta inflamatoria se desencadena cuando las células humanas saturadas de parásitos se rompen y libera tripomastigotes los cuales son unas potentes moléculas proinflamatorias. La lesión celular afecta principalmente a los miocitos y causa un fenómeno de miocitolisis acompañado de una lesión de células del sistema nervioso periférico causando una denervación autonómica. Ante toda esta destrucción celular y presencia de agentes infecciosos se activan los linfocitos TCD8 y TCD4, que reconocen al tripanosoma y a la superficie de células infectadas lo cual causas una autodestrucción celular aun mayor. Finalmente la fibrosis es un proceso que aparece lenta y gradualmente y se ve en los estadios crónicos.

Se ha estipulado que existe una similitud del epítope B13 del Tc y la cadena pesada de miosina del miocito, motivo por el cual existe mayor tropismo del sistema inmune en contra de los miocitos. Como ya se ha explicado, realmente lo que existe es una destrucción por los anticuerpos, por lo tanto no existe una correlación establecida entre la parasitemia y la gravedad de la enfermedad ya que lo que realmente produce el daño es el sistema inmune y no los parásitos como tal . A consecunacia de la destrucción de miocitos, del sistema de conducción y de los nervios cardiacos parasimpáticos aparecen arritmias cardiacas, fibrosis extensa, dilatación de cavidades y aneurismas apicales de ventrículo izquierdo. A nivel digestivo hay una denervación parasimpática intestinal que se traduce en megacolon y mega esófago por la alteración del peristaltismo.

Historia natural de la enfermedad. Inmediatamente después de la infección, viene un periodo de incubación que dura entre 7-10 días. Posteriormente en la fase aguda lo que hay es una gran proliferación de parásitos que van infectando una y otra célula de los tejidos humanos (ver imagen 5). En esta fase la clínica es muy generalizada con mialgias, cefalea, astenia y anorexia. La mortalidad en esta fase es de un 5 % en la mayoría de los casos por meningoencefalitis y miocarditis aguda, y es en esta fase cuando se detectan los parásitos en sangre. En el sitio de entrada de la piel se puede observar una induración, edema y rubor que se conoce como chagoma, en el caso en que el parasito entra por la conjuntiva se presenta el signo de Romaña que consiste en edema unilateral doloroso, conjuntivitis y ganglio linfático ipsilateral.

En la fase crónico que se presenta 20 a 30 años después de la infección, ya hay un test serológico positivo por la formación de anticuerpos. Nos encontramos disfunción cardiaca y gastrointestinal por la fibrosis de estos tejidos, por lo tanto hay manifestaciones como arritmias, ICC, trombo embolismo pulmonar, muerte súbita, megacolon y mega esófago. El paciente presenta palpitaciones, sincope, dolor precordial con coronarias sanas, distensión abdominal, meteorismo, vólvulos, regurgitación, esofagitis, perdida de peso.

Diagnóstico. De acuerdo al estadio en el cual se encuentre la EC podemos utilizar diferentes métodos diagnósticos, en la fase aguda o reactivación de la enfermedad en la cual hay una gran parasitemia se puede identificar el parásito con métodos directos por microscopia en el cual se verían los tripomastigotes. Por otro lado existen métodos indirectos útiles en la fase aguda pero que no son tan utilizados por ser más complejos entre ellos el xenodiagnóstico y los hemocultivos en medios especiales.

En la fase crónica el método de laboratorio utilizado es la serología en el cual se detectan los anticuerpos; este se puede hacer por hemoaglutinación indirecta, IFI (inmunoflorescencia indirecta) o ELISA (enzyme linked munosorbent assay). El diagnostico molecular se deja para casos especiales sin embargo cada vez toma mas fuerza el uso de PCR para detección de ADN del parásito. Por otro lado están los estudios de imagen y de ellos hay tres que no deben faltar en un paciente con EC que son los Rayos X de tórax; donde encontramos signos de ICC y cardiomegalia global (ver imagen 6). En el electrocardiograma encontramos bajos voltajes del QRS, alteraciones de la conducción del nodo AV y ondas T anormales, bloqueo de fascículo anterior izquierdo con bloqueo de rama derecha. El ecocardiograma donde podemos visualizar aneurisma de VI (ver imagen 7), trombos intracardiacos, hipokinesia de pared posterior  basal o pared septal y además podemos obtener datos de disfunción ventricular y medición de grosor de paredes ventriculares en donde podemos encontrar hipertrofia de ventrículo derecho y dilatación de ventrículo izquierdo (ver imagen 8). Como se puede ver los hallazgos no son  específicos por eso cabe aclarar que todo va dentro de un contexto de una enfermedad sistémica que requiere un estudio integral.

Tratamiento. La meta del tratamiento es eliminar el parásito y corregir el daño causado por este, el único agente contra el Tc tolerado por el ser humano es el bezimidazole que es un nitroimidazol, su mecanismo de acción consiste en bloquear la síntesis de proteínas del DNA en tripomastigotes y amastigotes, la dosis es de 5 mg por kilo de peso al día durante 60 días. El tratamiento antiparasitario es impredecible en la fase aguda y puede acompañarse de corticoides con el fin de regular la respuesta inflamatoria. En el paciente en fase crónica el objetivo es manejar las complicaciones que ha dejado la enfermedad en la cardiopatía manejar adecuadamente la ICC con beta-bloqueantes, diurético, digital o IECA según se beneficie el paciente, la anticoagulación en aquellos pacientes con riesgo de tromboembolismo. La cirugía es una opción en pacientes con taquicardia ventricular (TV) recurrente y refractaria al tratamiento con amiodarona, en este caso, hay dos contextos; el paciente con TV y sin disfunción ventricular se beneficia de una ablación del foco de la TV o el paciente con TV y disfunción ventricular que se beneficia de un DAI. El transplante está en controversia, debido a que se debe someter al paciente a una gran inmunosupresion y existe riesgo de reactivación de la enfermedad.

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